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《关于印发金华市基本医疗保险办法实施细则的通知》的政策解读

  一、制定背景

  根据《金华市人民政府关于印发金华市基本医疗保险办法的通知》(金政发〔2018〕45号)文件要求,制定实施细则。

  二、主要政策解读

  《细则》主要包括基本医疗保险费征缴、个人账户管理和使用、档次转换接续、门诊及住院待遇、基金管理与医保服务、制度衔接六部分。主要内容如下:

  (一)基本医疗保险费征缴

  1.按时缴费。参保的用人单位、参保一档个人应在当月15日前缴纳上月的基本医疗保险费。当月未按规定缴纳基本医疗保险费的,从次月1日起暂停该单位职工、参保一档个人享受基本医疗保险待遇。参保一档个人累计欠费月数超过3个月的,中断其基本医疗保险参保关系。

  2.再次参保。个人参保一档期间的欠费、一档中断参保累计月数不超过3个月(含)并在当月缴清、补缴的,视为连续参保。

  3.一次性补缴。一档(二档)参保人办理按月领取基本养老金待遇时,医保视作缴费年限和实际缴费年限累计之和未达到25年的,可由本人选择按原档次一次性补足缴费年限(享受医保退休待遇)或继续缴费(享受医保在职待遇)。

  (二)个人账户管理和使用

  1.个账划入时间。一档参保人个人账户资金按月划入(见分进角)。

  2.扩大个人账户资金的使用范围。用于支付自付、自理、自费的医疗费用、本人大病保险基本保费和选缴保费,允许配偶、子女、父母共济使用,购买商业健康保险产品。

  3.个人账户计息标准。在医保年度末,当年资金余额按同期活期存款利率计息,历年结余资金余额按同期3个月整存整取银行存款利率计算利息。

  (三)档次转换接续

  1.参保档次转换。参保人同一时刻只能参加一个档次的基本医疗保险。一档参保人转为二、三档参保的,当年费用按全年费用标准缴纳。同一年度内二、三档之间不得互相转档。

  2.转档报销待遇。参保人不同档次发生的已报销额累计计算。就医结算时最高报销限额按当前可享受档次的对应限额标准执行,已超过当前档次对应的最高限额标准的,不再报销。

  (四)门诊及住院待遇

  1.异地居住、异地外派最短登记起始时限为6个月。

  2.规定病种就医机构。推进慢性病医疗保障制度与家庭医生签约服务相结合,促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。市内医保定点二级(含)以上医院、基层医疗机构(社区卫生服务中心、乡镇卫生院等承担公共卫生服务的基层医疗卫生机构)就诊规定病种门诊的、在市内慢性病定点零售药店购买慢性病种用药的,按规定报销。

  3.适当提高慢性病种最高报销限额。批准参保人第二个及以上慢性病种的,慢性病种最高报销限额增加到150%。

  4.市外门诊。在市外发生的普通门诊费用、慢性病种门诊费用、特殊病种(另有规定的除外)门诊费用,使用个人账户资金支付。

  5.转外就医医院。市外住院限转杭州、上海、北京的医保定点三级甲等医疗机构。

  6.乙类自理比例。乙类药品个人自理比例5%、乙类中药饮片个人自理比例5%、乙类服务项目个人自理比例按国家、省规定幅度的下限执行,医用材料个人自理比例确定为进口20%、国产(含合资)10%。

  (五)基金管理与医保服务

  1.一站式结算。基本医疗保险、大病保险、医疗救助等实行一站式结算。参保人多次住院的,其中一次需重新结算待遇的,仅对本次住院待遇进行重新结算,已结算的其他次数不再重新结算。

  2.报销时限。 参保人在市外未实时结算医疗费用的,应在发票结算时间起两年内持医疗费发票原件、出院小结、费用清单等相关材料向参保地医保经办机构申请零星报销。

  (六)制度衔接

  1.金华市区制度衔接

  参加基本医疗保险的14周岁以下儿童两病继续按原规定开展试点;学生意外伤害保险继续按原规定实施;符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录的生育医疗费用,继续按原规定纳入医保报销。

  2.各县(市)制度衔接。政策由县(市)政府研究提出,报经市医保行政部门同意后实施。

  三、实施时间

  与《金华市基本医疗保险办法》同步实施。

  解释单位:金华市医疗保障局

  解释人:邵宁军

  联系电话:0579-83472203

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文件链接:《关于印发金华市基本医疗保险办法实施细则的通知》